病历书写规范实用口诀
一、处方点评口诀
处方点评三五七，前记内容要全齐
正文药品通用名，用法剂量要具体
空白之处划斜线，后记签要规范
注解
“三”指急诊处方量不超过3天；
“七”是普通处方量不超过7天；
“五”是单张处方不得超过5种药品；
“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；
“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。
二、病历书写规范口诀
病历书写责任心，核心制度方扎根
及时完成留痕迹，病历讨论有助益
出入手转交接死，完成时限二十四
首程记录八小时，日常病程要及时
病危病程日一次，病重患者两天一
平稳三天记一次，主治首查四十八
抢救记录精确分，六小时内必完成
输血手术特殊检，沟通告知书面签
合理检查与用药，医嘱单中见端详
注解
病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；
“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。
三、患者安全十大目标
一项查对四安全有效沟通手卫生
防范跌倒与压疮重视实验危急值
注解
“一项查对”指查对制度；
“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。
四、十八项核心制度
1. 首诊负责制度
2. 三级查房制度
3. 会诊制度
4. 分级护理制度
5. 值班和交接班制度
6. 疑难病例讨论制度
7. 急危重患者抢救制度
8. 术前讨论制度
9. 死亡病例讨论制度
10. 医疗查对制度
11. 手术安全核查制度
12. 手术分级管理制度
13. 新技术和新项目准入制度
14. 危急值报告制度
15. 病历管理制度
16. 抗菌药物分级管理制度
17. 临床用血审核制度
18. 信息安全管理制度等
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